Polyneuropathie, periphere arterielle Verschlußkrankheit und Infektion sind die wesentlichen Ursachen für das diabetische Fußsyndrom. Durch seine hohe Prävalenz und durch die häufig durchgeführten Amputationen stellt es ein gesundheitspolitisches Problem ersten Ranges dar. Ein echtes interdisziplinäres Vorgehen unter Beachtung der Pathophysiologie könnte die Prognose für die Betroffenen deutlich verbessem.

Polyneuropathy, peripheral arterial occlusive disease and infection are the main causes of diabetic foot syndrome. The latter is a major medical challenge as it occurs so frequently and so often requires amputation. True interdisciplinary cooperation and attention to the pathophysiology could significantly improve the prognosis for the affected individual.

Das diabetische Fußsyndrom ist epidemiologisch und klinisch betrachtet eine sehr wichtige Diagnose bei Patienten mit Diabetes mellitus. Durch die Folgen des nicht rechtzeitig diagnostizierten und unzureichend behandelten "diabetischen Fußes" entstehen durch den Verlust der unteren Extremität bis zum Oberschenkel hin großes menschliches Leid und hohe medizinische Behandlungskosten. Alle Bemühungen müssen daher darauf zielen, die Häufigkeit von Amputationen bei Patienten mit Diabetes mellitus zu reduzieren, wie es auch von der St.-Vincent-Deklaration - WHO-Empfehlung - gefordert wird. Das Verständnis der Pathophysiologie, der Diagnostik und der Therapie des diabetischen Fußsyndroms können also zu einer dramatischen Verbesserung der Versorgung unserer Diabetiker beitragen.

Wie entsteht das diabetische Fußsyndrom?
In zumindest zwei Drittel der Fälle ist als ursächlicher Grund für das Auftreten des diabetischen Fußsyndroms die Neuropathie anzusehen. Die Neuropathie beginnt an den längsten Nervenfasern des Körpers, also an jenen sensomotorischen Fasern, die die Großzehen versorgen. Mit dem Fortschreiten der Schädigung breitet sich die Neuropathie aus, d.h. sie wandert in Richtung Körperzentrum. In weiterer Folge resultiert die klassische socken- und handschuhförmige Ausprägungsform dieser sensomotorischen diabetischen Neuropathie. Die Schädigung der sensorischen Fasern führt vor allem zu einem Verlust der Tiefensensibilität, der Schmerz- und der Temperatursensibilität. Daraus entstehen die von den Patienten beschriebenen Symptome wie Kältegefühl (oft fehlinterpretiert als Mangeldurchblutung), Gefühl der Taubheit und der Gefühllosigkeit. Zusätzlich können typischerweise in Ruhe oder in der Nacht Parästhesien wie Kribbeln, Ameisenlaufen oder stechende Schmerzen oder Muskelkrämpfe auftreten. Die Schädigung der motorischen Nervenfasern führt zu Muskelatrophien und Veränderungen des Fußskelettes wie z. B. die Krallenzehenbildung. Die gleichzeitig auftretende autonome Neuropathie irn Bereich des peripheren Sympathikussystems aggraviert die Probleme durch die Reduktion des als Polsterung dienenden subkutanen Fettgewebes, durch Verlust der Schweißsekretion und durch eine erhöhte Durchblutung des Fußskelettes (Verlust der autonomen Gefäßregulation) mit entsprechenden osteoporotischen Veränderungen des Fußskelettes.

Als Folge aller dieser neurologischen Veränderungen kommt es durch atypische Druckbelastung zum Auftreten von Druckstellen. Ulzerationen an diesen Stellen führen dann zum diabetischen Fußsyndrom. Andere Auslöser des Fußsyndroms sind Verletzungen durch falsche Nagelpflege, zu enge oder zu kleine Schuhe, oder durch Verbrennungen oder Verbrühungen. Dabei spielt der Verlust des Schmerzes eine entscheidende Rolle: Der Betroffene spürt die oft kleine Verletzung nicht und bagatellisiert sie daher. Fehlende Wundversorgung oder weitere Druckbelastung führen dann zu chronischen Wunden mit entsprechendem Infektionsrisiko an diesen Füßen. Die Prädilektionsstellen für das diabetische Fußsyndrom sind daher klassische Druckpunkte am Fuß, also jene Punkte, an denen der Fuß das Gewicht des Körpers trägt, wie am Großzehenballen, am Kleinzehenballen und an der Großzehe selbst.

Bei der klinischen Untersuchung stellt sich der neuropathische Fuß wie folgt dar: Der Fuß ist warm, rosig und gut durchblutet, da primär keine Durchblutungsstörung besteht und da auch die oft zitierte Mikroangiopathie in der Pathophysiologie des diabetischen Fußsyndroms keine Rolle spielt. Ein sehr einfacher klinischer Test ist die Überprüfung des Vibrationsempfindens mit einer in Achtel graduierten Stimmgabel. Diese Methode ermöglicht es innerhalb kurzer Zeit festzustellen, ob eine relevante Neuropathie vorliegt. Weitere neuropathische Veränderungen sind auch an der Inspektion zu erkennen. Die Polyneuropathie führt zu einer trockenen und rissigen Haut, die an Druckstellen zu Hyperkeratosen neigt. Diese Hyperkeratosen können wie ein unverrückbarer Stein auf das darunterliegende Gewebe drücken und so zu Drucknekrosen und Ulzerationen führen (Abb. 1,2, 3).

Die Weichteilinfektion wird durch die klassischen Zeichen wie Rötung, Schwellung und Ödembildung sowie Eiter und Wundsekret erkannt. Bei einer Infektion dieser Art wird durch einen tiefen Wundabstrich oder mit einer Punktionsnadel eine tiefe Gewebeprobe entnommen, um den Keim zu identifizieren. Durch die Neuropathie ist diese Methode für die Patienten schmerzfrei. Bei Verdacht auf Osteomyelitis muß zunächst ein Fußskelettröntgen gemacht werden. Dieses Fußskelettröntgen ersetzt jedoch nicht eine klinische Untersuchung. Eine Stahlsonde, die bis zum Knochen reicht, ist beweisend für das Vorliegen einer Osteomyelitis. Die endgültige Diagnose wird oft mit der Magnetresonanzuntersuchung (MRI) gestellt, allerdings ist diese Methode noch nicht überall verfügbar.

Therapeutisch muß bei einer Mangeldurchblutung eine Revaskularisierung angestrebt werden. Hier stehen entweder die interventionell angiologischen Maßnahmen wie die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) oder ein anderes modernes Verfahren (STENT) zur Verfügung, um die Durchblutung zu verbessem. Aufgrund der zahlreichen Stenosen muß in vielen Fällen gefäßchirurgisch interveniert werden. Die Möglichkeiten der Bypass-Operation reichen vom iliofemoralen Bypass bis zum pedopedalen Bypass, der schon mikrochirurgische Fertigkeiten verlangt.

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit stellt für die erfolgreiche Behandlung des diabetischen Fußsyndroms eine "Conditio sine qua non" dar. Die Integration der niedergelassenen Ärzte, der Hauskrankenpflege und der Angehörigen ermöglicht die rechtzeitige Entdeckung von Patienten mit hohem Risiko und die Diagnose von frühzeitigen Veränderungen. Die regelmäßige Fußuntersuchung, bei niederem Risiko zumindest einmal jährlich, bei höherem Risiko öfters, stellt daher eine entscheidende Säule in der Prophylaxe dar. Die Internisten und Diabetologen sind aufgerufen, für eine gute Stoffwechseleinstellung und eine Behandlung der Begleiterkrankungen und der weiteren Risikofaktoren zu sorgen. In der Diagnostik ist die Zusammenarbeit mit der Radiologie unumgänglich. Therapeutisch sind die interventionellen Angiologen bzw. die gefäßchirurgische Kooperation vor allem bei peripher arterieller Mangeldurchblutung notwendig. Bei einer Mangeldurchblutung ist die Revaskularisierung für den therapeutischen Erfolg unumgänglich.